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陈玉宇:重阳节,我们谈谈父母的健康管理问题丨学术光华

时间:2021-10-14

来自《父母爱情》剧照

今天是九九重阳节。在此佳节之际,习近平主席特别强调,要大力弘扬孝亲敬老传统美德,落实好老年优待政策,维护好老年人合法权益,发挥好老年人积极作用,让老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年。

根据相关统计及预测数据,当前每100人中有13.5个人是65岁以上的老年人;到2050年,每4个中国人中就有1个65岁以上的老人,80岁以上高龄老人将达到1亿,由此将带来庞大的照料需求。在影响照料需求的所有因素中,老年人的健康状况毫无疑问是最关键的因素之一。

健康及相关的健康干预政策如何影响老年照料需求?对家庭照料和社会照料各有什么影响?针对这些具有重大理论价值和现实意义的问题,北京大学光华管理学院应用经济学系陈玉宇教授,光华管理学院博士后、上海财经大学公共经济与管理学院宗庆庆副教授,及其合作者展开了研究并发表了论文。论文原标题为《老年健康与照料需求:理论和来自随机试验的证据》,发表在国内顶级期刊《经济研究》上。该研究建议:

·事前的健康预防性干预政策(比如安排老人注射疫苗)可以有效减轻老年照料负担,特别是高成本的社会照料负担。

·越是家庭内部照料资源受限的家庭,比如子女数量更少、女儿数量更少、不与子女同住,健康预防性干预政策(比如安排老人注射疫苗)的减负效果越好。

·当前我国老人社会照料的专业水平还有待提升,与家庭照料的技术互补性还不够强,未来两者应协同发展,并重点提高社会照料的质量和效率。

01接种疫苗会减少照料需求吗?


为了探究上述老年健康与照料需求问题,该研究试图以基于慢阻肺干预的随机实验为例来进行回答。据悉,这也是第一篇通过大样本随机对照实验探讨老年健康对照料作用的研究。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿,可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病,在中国老年人中有很广泛的分布,也是导致失能的主要疾病之一。数据显示,2012年我国40岁及以上人群慢阻肺患病率高达9.9%,慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。

慢阻肺虽然在我国发病率高,但是尚缺乏系统的管理,因此在人群中排查识别慢阻肺患者十分困难。而宁波疾病预防控制中心和重庆疾病预防控制中心是全国慢病管理工作,特别是慢病患者信息电子化管理工作的示范单位,因而研究团队选择宁波与重庆两个城市作为研究地点。

考虑城市间样本均衡,在宁波和重庆每地抽取 936 个样本,分别占当地建档管理的 COPD 患者总数的87%和69%。值得注意的是,为了避免在同一小区内,接种疫苗的老人或其家庭成员很可能会将疫苗相关信息(疫苗效果、副反应等)传递给控制组中的邻居。这样极易造成控制组中的样本在研究开展期间自行接种疫苗,从而造成研究设计上的混乱。因而该研究采取整群抽样方法,随机将样本小区分为四组,其中前三组为实验组,分别接受流感病毒注射、肺炎疫苗注射和联合疫苗注射;最后一组为控制组( control group),不接受任何疫苗注射。经过对1872个样本的严格筛选和匹配,最终获得有效样本观测值共1781 个。其中实验组样本观测值1334个,控制组样本观测值447个。

在考察老年健康对照料总需求的影响之前,首先检验疫苗注射是否改善了慢阻肺患者的健康水平。该研究结果表明,注射疫苗确实显著改善了老年人的健康状况。

接下来观测样本患者老年总照料比例在实验前后的变化。统计数据表明,控制组患者老年照料比例在实验前后分别为35.1%和33.3%,变化幅度很小。采用双重差分估计发现,健康改善使得实验组老年患者的照料利用概率降低了35.5%(0.111/0.313)。

02政策应该重点关注谁?


当老年人需要照料时,可以选择家庭照料或社会照料,前者的成本是家庭成员的时间成本,后者的成本则是由社会提供的照料服务的价格。中国在老年服务提供方面提出了“9073”目标,即90%老年人居家养老,7%社区养老,3%机构养老。可见照料资源是稀缺的,不同照料资源的整合互动非常重要。不同照料模式在照料提供效率上有什么差异? 有限的财政资金如何最大可能地激发各种照料资源,减轻老年人及其家庭的负担呢? 回答上述问题离不开对家庭对于老人照料模式选择行为的研究。

上节验证了预防性的疫苗注射带来的健康改善对减少老年照料总需求的作用。本节进一步验证预防性健康干预措施对家庭和社会照料需求的影响是否平衡,家庭是否同比例减少了家庭照料和社会照料的供给。最直接的检验办法是观察实验前同时使用两种照料的家庭在实验后如何选择照料模式。

统计分析发现,控制组患者中实验前同时使用两种照料的家庭,实验后仅有15%撤回了社会照料。与之相比,实验组患者实验前同时使用两种照料的家庭,实验后高达43.48%撤回了社会照料而保留了家庭照料,只有4.35%的家庭选择使用社会照料而取消了家庭照料。这一发现启示我们,家庭在老年人照料模式选择中可能存在“啄序偏好”。所谓“啄序偏好”,即照料老人时首先会动用所有家庭内部照料资源,然后再使用外部社会照料资源。


图1 不同类型照料比例实验前后变化:家庭照料与社会照料

为了验证这一点,对比了老年COPD患者不同类型照料比例实验前后的变化情况(见图1),其中左图代表家庭照料比例实验前后的变化,右图反映了社会照料比例实验前后的差异。按照实验组和控制组进行分组。结果显示,第一,家庭照料方面,控制组的照料比例从0.275下降为0.251,幅度非常小; 而实验组的照料比例则从0.23降为0.167,略高于控制组的下降幅度。第二,社会照料方面,控制组的照料比例实验前后同样变化不大,分别是0.121和0.119,有趣的是,实验组的照料比例则从0.118骤降至0.038,降了8个百分点,明显大于实验组的下降幅度。

考虑到实验组实验前的老年社会照料利用概率为0.118,这意味着健康改善带来老年照料利用概率减少了67.8% ( 0.008/0.118) 。这表明,实验组老年照料的减少主要发生在社会照料使用方面,而家庭照料并没有显著变化。证明家庭在老年人照料模式选择中存在“啄序偏好”(家庭会优先选择使用全部家庭内部照料资源,然后才会使用社会照料)。当老人健康状况改善时,家庭也会优先撤回社会照料,导致社会照料对健康状况的敏感度更高。

有研究认为,子女数量以及是否已婚(有老伴照料)是可以直接衡量家庭资源禀赋的变量。此外,不少研究还认为,相对于儿子,女儿更有可能提供非正式家庭照料;居住安排也与照料资源密切相关。

该研究的异质性检验结果表明,健康改善后,子女数量更少、女儿数量更少、不与子女同住的老人,由于实验前家庭照料资源就极少或者受限,因而社会照料下降得更明显。

20世纪70年代以来,我国总和生育率大幅下降,导致近年来家庭内部老年照料资源急剧萎缩。对于内部照料资源受限的家庭,预防性健康干预政策(比如安排老人注射疫苗)的减负效果更明显。这提示我们在评估预防性健康干预政策的效果时,不仅应看到政策大幅度减少了家庭总体照料需求,也要注意到这种影响的结构特征。本文中的慢阻肺预防性健康干预政策的效果主要在于,降低了原本内部照料资源较少而被迫使用社会照料的家庭的负担。而这些群体正是社会政策应当关心和瞄准的群体。

03健康干预政策减轻养老负担

在中国人口快速老龄化、老年照料需求非常庞大以及实施健康中国战略的背景下,探索老年健康如何影响照料需求以及照料模式具有十分重要的理论价值和现实意义。

本文潜在的政策含义是,首先,事前的健康预防性干预政策可以有效减轻老年照料,特别是高成本的社会照料负担。其次,理论模型和实证结果表明,越是家庭内部照料资源受限的家庭,预防性干预政策的减负效果越好。这意味着,未来发展社会正式照料时应主要瞄准和解决内部照料资源较少的家庭。从实证结果看,由于很多样本社会照料显著下降但家庭照料没有显著变化,表明潜在的内部照料资源受限的家庭比重可能相当高。最后,如果家庭照料和社会照料具有很强的互补性,那么不应观察到社会照料大幅度下降。从实证结果看,在老年健康改善后,社会照料却出现大幅度下降。这意味着,当前我国老人社会照料的专业水平还有待提升,与家庭照料的技术互补性还不够强。未来应着力提高社会照料与家庭照料的技术互补,协同发展,提高社会照料的质量和效率。

陈玉宇,现任北京大学光华管理学院应用经济学系教授,并担任北京大学经济政策研究所所长。2014年获得国家自然科学基金杰出青年奖,并入选2016年度教育部长江学者特聘教授。他致力于经济发展和生产率、人力资本和增长、健康和污染、行为经济学与劳动市场、收入分配、地区差异等领域的研究。他的研究发表在《美国国家科学院院报》(PNAS)等国际学术杂志。曾获得教育部高校社会科学优秀成果奖二等奖, 厉以宁研究奖、北京大学优秀教学奖,多次获得光华管理学院教学优秀奖。


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